Wann zahlt die unfallversicherung

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Wann zahlt die unfallversicherung

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Wann zahlt die UV?

Grundsätzlich zahlt die private Unfallversicherung – wie der Name es vermuten lässt – nur, wenn ein Unfall geschehen ist, der für die versicherte Person einen gesundheitlichen Schaden mit sich gebracht oder nach sich gezogen hat. Demnach fallen alle normalen Krankheiten bzw. Erkrankungen nicht unter den Versicherungsschutz der privaten Unfallversicherung. Grenzwertig und immer einer Einzelfallüberprüfung unterzogen werden müssen Unfälle mit Verletzungen aufgrund erhöhter Kraftanstrengungen an Gliedmaßen und Wirbelsäule.

Allerdings gibt es auch bei Vorliegen eines Unfalls mit verursachten körperlichen und / oder geistigen Schäden Ausnahmen, bei denen kein Versicherungsschutz besteht. Zu diesen sogenannten Gewährleistungsausschlüssen zählen zum Beispiel:

  • Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörung, epileptische Anfälle, Schlag- und Krampfanfälle, Trunkenheit, Rauschmittelgenuss
  • Unfälle während des Versuches oder der direkten Ausübung einer vorsätzlichen Straftat
  • Unfälle, die in Zusammenhang mit Kriegs- oder Bürgerkriegsgeschehnissen einhergehen und Unfälle, die durch Landesinnere Unruhen verursacht werden, wenn die versicherte Person auf der Seite der Unruhestifter steht
  • Unfälle, die der versicherten Person als Führer, Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Luftfahrzeuges, Luftsportgerätes oder Raumfahrzeuges zustoßen
  • Unfälle, die der versicherten Person als Führer, Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines motorisierten Fahrzeugs zustoßen, bei denen es um Höchstgeschwindigkeitserreichung geht
  • Unfälle, die durch Kernenergie mittelbar bzw. unmittelbar verursacht wurden.

Zusätzlich abgeschlossene bzw. vereinbarte Leistungen wie zum Beispiel Tagegeld, Krankenhaustagegeld, Genesungsgeld, Bergungskosten, Zahnersatzkosten, Reha-Maßnahmen, Kurkostenbeihilfe usw. muss der Versicherungsträger innerhalb eines Monates anerkennen und danach innerhalb von 2 Wochen auszahlen. Bei sogenannten Übergangsleistungen muss die Versicherung bereits nach 3 bzw. 6 Monaten die Leistungen in der versicherten Höhe erbringen.

Da jede Versicherung ihre eigenen Bestimmungen und Klauseln besitzt, können verbindliche Informationen nur den jeweiligen Versicherungsbedingungen entnommen werden.

Leistungen bei Invalidität

Wann zahlt die private Unfallversicherung?

  • Zuletzt aktualisiert: 9. Mai 2017
  • Von: Peter Neitzsch

Das Wichtigste in Kürze

  • Die private Unfallversicherung zahlt nur bei Invalidität, also bei einem bleibenden Gesundheitsschaden.
  • Außerdem muss die Invalidität durch einen Unfall verursacht worden sein. Bei Krankheitsfolgen greift die Police nicht – anders als eine Berufsunfähigkeitsversicherung.
  • Viele Versicherer schränken ihre Leistungen weiter ein und schließen etwa Unfälle durch besonders gefährliche Hobbys oder unter Alkoholeinfluss aus.
  • Damit der Versicherer einen Unfall anerkennt, müssen Sie bestimmte Fristen beachten und rechtzeitig einen Arzt aufsuchen.
  • Ohnehin gehört eine Unfall-Police nicht zu den wichtigsten Versicherungen.

Ein Unfall kann ein einschneidendes Ereignis sein: Häufig haben Betroffene unter den gesundheitlichen Konsequenzen lange zu leiden. Eine private Unfallversicherung mildert immerhin die finanzielle Belastung ab. Allerdings sind keineswegs alle Unfallfolgen versichert. Wann also zahlt die Unfallversicherung und wann nicht? So einfach, wie diese Frage klingt, ist sie nicht zu beantworten. Vielmehr sind die Versicherungsleistungen an eine Reihe von Bedingungen geknüpft.

Das Wichtigste Kriterium ist die Invalidität: Damit die Versicherung zahlt, muss in der Regel eine dauerhafte Beeinträchtigung vorliegen. Lediglich vorübergehende Unfallfolgen wie ein gebrochenes Bein nach einem Sturz sind meist nicht versichert. Außerdem muss die Invalidität auch wirklich durch einen Unfall verursacht worden sein. Ein Unfall im Sinne der Unfallversicherung liegt vor, wenn der Versicherte den bleibenden Gesundheitsschaden durch ein plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis erleidet (§ 178 Abs. 2 VVG). Mitunter kann der Unfallbegriff in den jeweiligen Versicherungsbedingungen etwas von der Standard-Formulierung abweichen.

Eine Krankheit ist demnach kein Unfall – und daher auch nicht durch die private Unfallversicherung abgedeckt. Tatsächlich sind Erkrankungen aber sehr viel häufiger für Invalidität verantwortlich als Unfälle. Wer sich gegen dieses Risiko absichern möchte, sollte die Finger von der Unfallversicherung lassen und besser eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen.

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Julia Rieder

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Die Versicherung muss den Unfall anerkennen

Welche Bedingungen erfüllt sein müssen, damit die Versicherung einen Unfall anerkennt, können Sie sich leicht mit einer Eselsbrücke merken: dem Wort „PAUKE“. Ein Unfall im Versicherungssinn ist ein plötzlich (P), von außen (A), unfreiwillig (U) auf den Körper (K) wirkendes Ereignis (E).

Die drei wichtigsten Kriterien zur Prüfung der Invalidität aufgrund eines Unfalls sind: Plötzlichkeit, Einwirkung auf den Körper von außen und unfreiwillige Gesundheitsschädigung. So erkennen einige Versicherungen einen durch Kreislaufversagen ausgelösten Sturz nicht als Unfall an, schließlich lässt sich der Vorfall auf eine organische Erkrankung zurückführen. Gute Tarife leisten aber auch, wenn ein Unfall durch einen Herzinfarkt oder Schlaganfall ausgelöst wurde.

Natürlich gibt es auch Grenzfälle: Zu Rechtstreitigkeiten führen häufig Verletzungen durch eine plötzliche Kraftanstrengung. Beispiel: Sie heben beim Umzug einen schweren Schrank an. Wenn dabei Muskeln, Sehnen oder andere Körperteile gezerrt oder anderweitig beeinträchtigt werden, ist das ein Unfall. Die Versicherer legen solche Fälle allerdings streng aus. Einen Bandscheibenvorfall nach dem schweren Heben akzeptieren viele Versicherungsgesellschaften nicht als Unfall, weil es sich bei Bandscheiben- und Meniskusschäden häufig um Verschleißerscheinungen handelt.

Ein Unfall liegt auch vor, wenn die schädigende Wirkung erst nach und nach eintritt. Beispiel: Ein Bergsteiger rutscht in eine Felsspalte, kann sich nicht mehr befreien und erleidet Erfrierungen. Wenn der Versicherte dagegen bei einer als gesundheitsgefährdend anerkannten Arbeit giftige Stoffe einatmet, liegt kein Unfall vor. Mitunter greift bei solchen Berufserkrankungen aber die gesetzliche Unfallversicherung.

Im Versicherungsvertragsgesetz (§ 178 Abs. 2 VVG) heißt es außerdem: „Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.“ Sollte der Unfallversicherer also den Verdacht haben, dass den Versicherten eine Mitschuld an dem Unfall trifft, muss er dies nachweisen. Das ist beispielsweise der Fall, wenn Krankheit oder Gebrechlichkeit für einen Teil der Gesundheitsschäden verantwortlich sind oder sich der Versicherte gar freiwillig geschädigt hat – etwa durch Selbstverstümmelung. Von diesem Passus dürfen die Versicherungsbedingungen auch nicht zum Nachteil des Versicherten abweichen.

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Einige Unfälle sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen

In den Versicherungsbedingungen sind auch Fälle aufgeführt, bei denen der Versicherer nicht zu zahlen braucht. Welche Unfallursachen vom Schutz ausgeschlossen sind, unterscheidet sich von Anbieter zu Anbieter. Die Liste für Unfälle, für die kein Versicherungsschutz besteht, ist oft recht umfangreich. Im Vertrag sind sie unter dem Punkt „In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen?“ aufgeführt.

Bei folgenden Ereignissen zahlt die Unfallversicherung häufig nicht:

  • Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen des Versicherten, einschließlich solche durch Trunkenheit. Darunter fallen manchmal auch Unfälle, die durch einen Schlaganfall, Epilepsie oder andere Krampfanfälle verursacht wurden. Gute Tarife zahlen allerdings auch in solchen Fällen.
  • Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Unfälle, die sich während einer Straftat ereignen, die der Versicherte begeht.
  • Durch Kriegs- oder Bürgerkriegsereignisse verursachte Unfälle fallen ebenfalls nicht unter den Versicherungsschutz. Es sei denn, der Versicherte wird auf einer Auslandsreise von den Ereignissen überrascht.
  • Erkrankungen durch radioaktive Strahlung und durch Kernenergie verursachte Unfälle sind genauso wenig versichert.
  • Auch Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper sind kein Versicherungsfall. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Behandlung, auch eine Strahlendiagnose oder -therapie, durch einen versicherten Unfall nötig wurde.
  • Infektionen und Vergiftungen sind ebenfalls oft ausgeschlossen. Achten Sie darauf, dass wenigstens Krankheiten, die durch Insektenstiche und -bisse verursacht wurden, als Unfall gelten. Dann ist etwa eine Borreliose nach einem Zeckenbiss versichert.
  • Psychische und nervöse Störungen nach einem Unfall sind nur dann versichert, wenn sie direkt auf eine durch den Unfall verursachte organische Erkrankung des Nervensystems oder Epilepsie zurückzuführen sind. Eine rein seelische Erkrankung nach dem Unfall ist nicht versichert.

Viele Versicherer schränken ihre Leistungen weiter ein und schließen auch Unfälle durch riskante Hobbys oder Tätigkeiten aus. So sind besondere Gefahren im Beruf oder Privatleben – etwa durch Autorennen, Drachenfliegen oder Paragliding – nicht oder nur gegen Aufpreis (Risikozuschlag) versichert.

Diese Fristen müssen Sie beachten

Leistungen aus der Unfallversicherung können Sie beanspruchen, wenn die Versicherungsbedingungen den Unfall nicht explizit ausschließen. Ein eindeutiger Versicherungsfall sind etwa Verletzungen durch einen Autounfall. Außerdem müssen Sie bestimmte Fristen beachten. So muss die Beeinträchtigung innerhalb eines Jahres nach dem Unfall aufgetreten sein und dem Versicherer gemeldet werden. Spätestens 15 Monate nach dem Unfall muss ein Arzt die Invalidität feststellen. Fehlt diese fristgerechte ärztliche Feststellung, bekommen Sie im schlimmsten Fall gar keine Leistungen. Heilt die Verletzung während dieser Zeit, besteht kein Anspruch auf Leistung: Der Versicherung zahlt nur, wenn die Beeinträchtigung andauert.

In der Regel steht Ihnen bei festgestellter Invalidität eine einmalige Zahlung zu. Die Höhe hängt von der vereinbarten Versicherungssumme und vom Invaliditätsgrad ab. Je nach Schwere des Gesundheitsschadens zahlt der Versicherer dann einen bestimmten Prozentsatz der vereinbarten Summe. Anspruch auf die volle Versicherungssumme haben Sie bei hundertprozentiger Invalidität. Bei Funktionsverlust eines Körperteils legt die sogenannte Gliedertaxe fest, wie viel Geld Sie erhalten. Für bestimmte Berufsgruppen, zum Beispiel Ärzte und Musiker, bieten einige Unfallversicherer besondere Gliedertaxen an, die beispielsweise bei Verlust eines Fingers deutlich höhere Leistungen vorsehen.

Vorerkrankung kann die Leistungen mindern

Falls eine Vorerkrankung oder Gebrechlichkeit den Unfall mit ausgelöst oder zur anschließenden Invalidität beigetragen hat, muss der Versicherte das im Antrag angeben. Haben bereits bestehende Krankheiten zu dem Unfall beigetragen, kürzt die Versicherung ihre Leistung in der Regel. Das gilt etwa, wenn der Versicherte an Osteoporose erkrankt ist und dadurch schlimmere Knochenbrüche erlitten hat als ein gesunder Mensch. Abhängig davon, wie stark die Erkrankung zum Unfall oder seinen Folgen beigetragen hat, zahlt die Versicherung dann entsprechend weniger. Für pflegebedürftige Personen ist der Abschluss einer Unfallversicherung daher oft wenig sinnvoll – mitunter bekommen sie auch gar keinen Vertrag

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Wann zahlt die Unfallversicherung?

Zahlt die Versicherung im Ernstfall oder nicht? Bei der Unfallversicherung sind die Voraussetzungen genau definiert. Damit sich Ihre Chancen auf den Erhalt der Leistungen erhöhen, sollten Sie folgende Details beachten:

Wann liegt ein Unfall vor?

Laut den Musterbedingungen des Gesamtverbands der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) liegt ein Unfall dann vor, „wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet“ (AUB 1.3). Für den Versicherungsnehmer bedeutet diese Definition allerdings, dass alle Punkte darin vollständig und eindeutig erfüllt sein müssen.

Die relevanten Begriffe sind „plötzlich“, „von außen“, „unfreiwillig“ sowie „auf den Körper“. Mit „plötzlich“ ist ein Ereignis gemeint, dass ohne Ankündigung und unvermittelt geschieht. Daher sind Erfrierungen z. B. kein Unfall im Sinne der Unfallversicherung, da sie definitiv nicht plötzlich eintreten.

„Von außen“ bedeutet, dass eine äußere Einwirkung bestehen muss. Beispiel: Fällt ein Gegenstand auf den Versicherten oder erfolgt ein Sturz beim Laufen aufgrund holprigen Terrains, so wird die Assekuranz in die Pflicht genommen. Wer hingegen auf ebener Strecke nach einem Kreislaufkollaps zusammenbricht, erleidet rechtlich gesehen keinen Unfall.

Mit „unfreiwillig“ wird beschrieben, dass der vermeintliche Unfall nicht eigenständig bzw. absichtlich herbeigeführt werden darf. Verletzungen durch versuchte Selbsttötung oder Selbstverstümmelungen sind somit nicht als Unfall zu werten.

Abschließend muss das Ereignis direkt „auf den Körper“ einwirken, d. h. ein Infarkt infolge einer schlimmen Nachricht ist bspw. kein Unfall, weil in erster Linie eine psychische Beeinflussung vorliegt.

Allerdings keine Regel ohne Ausnahmen: Verschiedene Versicherer bieten an, dass Verletzungen durch erhöhten Kraftaufwand bzw. -anstrengungen als Unfälle gelten. Werden Muskeln, Sehnen, Kapseln oder Bänder überdehnt oder zerreißen, übernimmt die Assekuranz die Unfallkosten obwohl die Einwirkung prinzipiell von innen stammt. Nicht von den Ausnahmen betroffen sind Bandscheibenvorfälle oder Bauch- und Unterleibsbrüche, da hier eine „gewaltsame, von außen kommende Einwirkung“ (AUB 5.2.7) vorliegt.

Ausschlüsse vom Versicherungsschutz

Fast ebenso lang wie die Liste potentieller Unfallursachen erscheint die Aufzählung der Ausschlüsse. So besteht u. a. für Unfälle durch Geistes- und Bewusstseinsstörungen kein Versicherungsschutz. Sofern die Unfallursachen auf Trunkenheit, Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfällen zurückführbar sind, muss die Versicherung in der Regel nicht zahlen. Ausnahme: Tarife, die z. B. Schlaganfälle sowie Herzinfarkte als auslösenden Unfallfaktor konkret anerkennen – hier ist aber weniger der Anfall versichert als Folgeschäden durch einen Sturz bzw. einen Autounfall. Gegebenenfalls lassen sich aber sogar Unfälle unter Alkohol- oder Medikamenteneinfluss bis zu einem gewissen Grad mitversichern.

Gänzlich ausgeschlossen vom Versicherungsschutz sind überdies Infektionen, auch wenn jene durch Krankheitserreger von außen in den Körper getragen werden (Insektensticke oder Bisse, sonstige geringfügige Haut oder Schleimhautverletzungen – AUB 5.2.4.1). In Einzelfällen lassen sich Versicherungstarife finden, die Krankheitsübertragungen durch Zeckenbisse anerkennen. Anhand der Musterbedingungen sind zudem Tollwut, Wundstarrkrampf und Infektionen die auf anderem Weg in den Körper gelangen versichert.

Psychologische Folgen sind immer vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, sogar wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden. Zwar machen Versicherungen bei schwerer körperlicher Schädigung mitunter eine Ausnahme von dieser Regelung – einen Anspruch darauf hat der Versicherte allerdings nicht.

Keine Unfallversicherung zahlt außerdem für

  • Unfälle die mittelbar oder unmittelbar durch Kernenergie verursacht werden (Strahlungsschäden)
  • Unfällen in Zusammenhang mit Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen (der Versicherungsschutz erlischt bei überraschend eintretenden Kriegsereignissen am Ende des 7. Tages)
  • Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen oder Eingriffe am Körper
  • Unfälle von Personen als Luftfahrzeugführer (auch bei Luftsportgeräten)
  • Unfälle im Rahmen von Motorsportereignissen (als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Motorsportfahrzeuges; während der Fahrtveranstaltung bzw. Übungsfahrten)

Fristen beachten

Achten müssen Versicherungsnehmer auf die einzuhaltenden Fristen der Unfallversicherung. Generell gilt: Die Versicherung muss nur zahlen, sofern die Invalidität innerhalb von 12 Monaten nach dem Unfall eintritt und die ärztliche Feststellung max. 15 Monate beträgt. Im Zeitraum der 15 Monate muss der Versicherte auch seine Ansprüche bei der Assekuranz geltend machen. Eine verlängerte Frist kann je nach Tarif im Vertrag verankert werden.

Vorerkrankungen reduzieren die Auszahlung

Ähnlich problematisch wie die Ausschlüsse sind Vorerkrankungen zu bewerten. Versicherungen reduzieren bei Vorerkranken oft die Auszahlungssumme um einen bestimmten Prozentsatz. Das passiert z. B. wenn eine Hand oder ein Bein schon vor dem Unfall durch eine Krankheit stark in ihrer Bewegungsfähigkeit eingeschränkt war.

Источники: http://www.unfallversicherung.net/leistungen-der-unfallversicherung/wann-zahlt-die-private-unfallversicherung/, http://www.finanztip.de/unfallversicherung/unfallversicherung-invaliditaet/, http://www.unfallversicherungen.com/ratgeber/wann-zahlt-die-unfallversicherung/

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